有數(shù)據(jù)表明，全球年累計非心臟手術(shù)病例逾2億，近半患者年齡超過45歲且存在心梗等心肌損傷風(fēng)險；每年約75萬名患者因心肌缺血發(fā)生術(shù)后30天內(nèi)死亡事件。如何預(yù)防因心血管事件導(dǎo)致的圍術(shù)期并發(fā)癥和不良預(yù)后是當前臨床面臨的主要挑戰(zhàn)之一。

　　天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心內(nèi)科高血壓中心副主任邊波教授表示：“隨著我國進入老齡化社會，非心臟手術(shù)患者常合并有冠心病、高血壓、糖尿病等，圍術(shù)期心血管不良事件發(fā)生率逐年增長。加強圍術(shù)期心血管事件危險因素的評估與管理，有助于及早識別心血管疾病高危人群并進行干預(yù)，對改善患者預(yù)后具有重要價值?！?/p>

　　提高圍術(shù)期風(fēng)險認知

　　重視并發(fā)癥風(fēng)險評估

　　據(jù)悉，每年全球的非心臟手術(shù)病例中，約460萬名患者存在心肌損傷，約220萬名患者出現(xiàn)繼發(fā)無癥狀性心梗，約110萬名患者存在繼發(fā)圍術(shù)期心梗相關(guān)臨床表現(xiàn)，而目前臨床醫(yī)生對非心臟手術(shù)相關(guān)心肌損傷導(dǎo)致的不良預(yù)后普遍認知不足。

　　“麻醉、鎮(zhèn)痛或緩解疼痛的藥物易掩蓋臨床癥狀導(dǎo)致漏診，錯失最佳治療時機。此外，許多患者在圍術(shù)期合并心肌損傷，但嚴重程度尚不構(gòu)成心梗，而心肌損傷已預(yù)示患者預(yù)后不良。”邊波教授介紹道。

　　據(jù)介紹，非心臟手術(shù)相關(guān)心肌損傷（MINS）為缺血導(dǎo)致的具有預(yù)后預(yù)測價值的心肌損傷伴或不伴心肌細胞凋亡，通常在術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生。合并圍術(shù)期心梗的患者可能因為麻醉或其他鎮(zhèn)痛治療而不伴有明顯的缺血癥狀，然而無癥狀性圍術(shù)期心梗的術(shù)后30天死亡相關(guān)性與癥狀性圍術(shù)期心梗相當。

　　臨床發(fā)現(xiàn)，非心臟手術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后都存在引起非心臟手術(shù)相關(guān)心肌損傷的危險因素。術(shù)前風(fēng)險主要與患者年齡、性別、病史等有關(guān)；術(shù)中主要與外科手術(shù)本身及麻醉引起的交感神經(jīng)興奮、心律失常、低血壓等有關(guān)；術(shù)后風(fēng)險來自上述情況引發(fā)的并發(fā)癥，或最終導(dǎo)致急性心衰、心臟驟停和心梗等嚴重不良事件。

　　2014年，美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會及歐洲心臟病學(xué)會（ESC）/歐洲麻醉學(xué)會（ESA）發(fā)布的指南均強調(diào)，非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管并發(fā)癥風(fēng)險評估的重要性，建議從手術(shù)緊急程度、心臟穩(wěn)定性、手術(shù)風(fēng)險評價、心臟功能貯備等方面對心臟功能進行逐項評估。

　　其中，外科手術(shù)風(fēng)險評估是指30天內(nèi)心血管疾病死亡和心梗的風(fēng)險，主要依據(jù)手術(shù)對血流動力學(xué)的影響進行界定，主動脈置換手術(shù)、肝切除術(shù)等對血流動力學(xué)影響最大，屬于高風(fēng)險手術(shù)；胸腔、腹腔等手術(shù)為中風(fēng)險；甲狀腺、乳腺、皮膚科等表淺手術(shù)為低風(fēng)險。

　　此外，臨床還需評估患者心血管疾病狀況是否不穩(wěn)定，如急性冠脈綜合征、失代償?shù)男墓δ懿蝗?、心律失常及嚴重瓣膜疾病等。缺血性心臟病史、代償性或既往心衰史、腦血管疾病史、糖尿病、腎功能不全也是高風(fēng)險因素。

　　運用心臟標志物

　　提升風(fēng)險管理

　　臨床常用改良心臟風(fēng)險指數(shù)（RCRI）等作為非心臟手術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險評估工具，不同的風(fēng)險評估體系納入的獨立危險因素不盡相同，大多缺乏生物學(xué)指標。

　　“對于高風(fēng)險手術(shù)，臨床需更全面、有效的風(fēng)險評估方法，術(shù)前應(yīng)加入輔助檢查評估風(fēng)險，包括心電圖/動態(tài)心電圖、超聲心動圖、負荷試驗、冠脈CT/冠脈造影及高敏肌鈣蛋白（hs─cTnT）、利鈉肽（NT─proBNP/BNP）等新興生物學(xué)指標?！边叢ㄖ赋?，“其中，肌鈣蛋白（cTn）不僅反映心梗，劇烈運動、氧化應(yīng)激、感染、缺血等都會導(dǎo)致肌鈣蛋白釋放，是反映心肌損傷的高特異性血清檢測標志物?！?/p>

　　非心臟手術(shù)中心血管事件發(fā)生率的隊列研究（VISION）于2012年發(fā)布其入組5大洲、8個國家、共計15133名患者的全球前瞻性多中心研究結(jié)果證實，術(shù)后3天內(nèi)，第四代cTnT檢測的峰值水平與術(shù)后30天死亡事件的發(fā)生風(fēng)險顯著相關(guān)。

　　隨后，2017年，納入5大洲、13個國家、共計21842名患者的非心臟手術(shù)中心血管事件發(fā)生率的隊列研究進一步明確，非心臟手術(shù)相關(guān)心肌損傷診斷標準為術(shù)后3天內(nèi)hs─cTnT＞20ng/L伴或不伴缺血癥狀，術(shù)前與術(shù)后hs─cTnT的絕對變化≥5ng/L，或術(shù)后hs─cTnT＞40ng/L可作為術(shù)后30天死亡事件發(fā)生的獨立預(yù)測因子。該研究中，有3904名患者發(fā)生非心臟手術(shù)相關(guān)心肌損傷，若未進行hs─cTnT監(jiān)測，93.1%的非心臟手術(shù)相關(guān)心肌損傷和68.0%的心?？赡軣o法識別。因此，圍術(shù)期hs─cTnT水平監(jiān)測對于識別非心臟手術(shù)相關(guān)心肌損傷發(fā)生風(fēng)險意義重大。

　　ESC/ESA發(fā)布的非心臟手術(shù)指南強調(diào)心臟標志物在危險分層和預(yù)后評估中的價值，推薦高危患者在術(shù)前和術(shù)后48~72小時進行cTn檢測，考慮檢測NT─proBNP/BNP以獲得有關(guān)患者圍術(shù)期和長期心血管事件的獨立預(yù)后信息。加拿大心血管學(xué)會2017年發(fā)布的指南進一步突出了非心臟手術(shù)前檢測NT─proBNP/BNP的重要性，以加強對患者圍術(shù)期心臟風(fēng)險的評估。

　　邊波總結(jié)道：“隨著檢驗醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，以hs─cTnT和NT─proBNP為代表的心臟標志物已成為非心臟手術(shù)圍術(shù)期危險因素評估和預(yù)后的重要輔助檢查手段。心內(nèi)科、外科、麻醉科等科室醫(yī)生在會診手術(shù)患者圍術(shù)期心臟安全性時，應(yīng)充分利用心臟標志物的檢測優(yōu)勢，加強對高風(fēng)險因素的評估與管理，從而提升患者預(yù)后?！?/p>

　　羅氏診斷始終高度關(guān)注心血管疾病領(lǐng)域，致力于提供包括Elecsys hs─cTnT和Elecsys NT─proBNP在內(nèi)的心臟標志物檢測整體解決方案，以其高特異性和高靈敏度有效協(xié)助臨床更快、更有效地識別患者心血管疾病風(fēng)險，優(yōu)化非心臟手術(shù)圍術(shù)期的全程管理。（羅亞杰）